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Dermatosis del área del pañal

Dra. Carolina Guadalupe Palacios López
Dermatólogo pediatra
Presidenta del Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica

Introducción

La dermatosis del área del pañal, uno de los desórdenes cutáneos más frecuentes en la infancia, abarca cualquier erupción inflamatoria que se produce en la zona cubierta por los pañales. El término incluye a todas las dermatosis de diferente etiología, que se presenten en el área anogenital, aunque la más frecuente sea por contacto (irritativa) de la superficie cutánea con las heces y la orina o con el propio pañal.

Al hablar de dermatosis nos referimos a las patologías que afectan la piel y cuando hablamos de dermatitis únicamente se trata de un término inespecífico que define sólo inflamación de la piel sin especificar una enfermedad.

Actualmente la Dermatitis del área del pañal no es un diagnóstico específico, se considera que es un complejo de síntomas variable iniciado por una combinación de factores, siendo los más importantes el contacto prolongado con orina y heces, la maceración de la piel, y en muchos casos, la infección secundaria por bacterias o Candida albicans. La Dermatitis del área del pañal, con mucha frecuencia, solamente es una molestia leve; en ocasiones, las erupciones en esta zona pueden evolucionar a infección secundaria (impétigo secundario), e incluso complicarse por otros trastornos cutáneos superpuestos o representar una manifestación de una enfermedad más seria.

Frecuencia

La incidencia y prevalencia de la Dermatitis del área del pañal es muy variable según la serie estudiada, en México en el Instituto Nacional de Pediatría se encuentra entre las 10 dermatosis más frecuentes y debido a que los casos son leves más comúnmente no se consulta. Se observa en lactantes, sin importar el género.

Clasificación

En el año 1973 Koblenzer clasificó a las dermatosis de esta zona en 3 grupos:
Grupo 1: enfermedades que se producen en forma independiente del uso de pañales (por ejemplo, epidermólisis ampollosa, histiocitosis de células de Largerhans).
Grupo 2: enfermedades agravadas por el uso de pañales (psoriasis, dermatitis seborreica)
Grupo 3: enfermedades provocadas por el uso de pañales en niños no predispuestos y como consecuencia directa de su uso.

Esta clasificación aunque antigua sigue siendo aceptable en la práctica.

Etiopatogenia
Es multifactorial.

Las causas son combinación de la humedad en la zona del pañal, daño por fricción, cubiertas impermeables de los pañales y un aumento del pH de la piel. Se sugiere que la humedad urinaria aumenta la permeabilidad de la piel a los irritantes, así como el pH del entorno del pañal, con lo que se incrementan las actividades de las proteasas y las lipasas fecales que son los principales irritantes responsables.
Innovaciones tecnológicas en el diseño de los pañales desechables, como la introducción de materiales absorbentes con cuerpo de celulosa y pañales diseñados para aplicar en la piel óxido de zinc, han disminuido la humedad e irritación en la zona con lo que se ha reducido el riesgo de dermatitis irritativa.

Factores predisponentes para Dermatitis del pañal irritativa

  1. Susceptibilidad de la piel del área del pañal ( ejemplo Dermatitis atópica).
  2. La piel afectada tiene menor secreción sudorípara y sebácea.
  3. La humedad persistente que provoca maceración de la piel.
  4. Fricción aumentada en la zona.
  5. Función de barrera de la piel alterada.
  6. Las heces contienen enzimas (proteasas y lipasas) capaces de dañar la piel. Incrementado por sales biliares.
  7. Candida albicans es capaz de activar el complemento por la vía alterna e inducir una intensa inflamación.
  8. La diarrea por acidez o alcalinidad puede provocar irritación en forma directa o a través de otros factores.
  9. No se ha podido demostrar que la salida de dientes en los lactantes cause dermatitis del área del pañal.
  10. Uso de toallitas húmedas en niños susceptibles y que pueden causar dermatitis por contacto aunque dicen que no contienen alcohol pueden contener otras sustancias que sensibilizan la piel del bebé.

Manifestaciones clínicas de Dermatitis del área del pañal (DAP) de contacto irritativa
Dermatitis del área del pañal leve:

Puede iniciar con leve eritema con descamación de las superficies de los glúteos, la vulva, zona perineal, el abdomen inferior y la parte proximal del muslo, sin afectación de los pliegues intertriginosos (Ver foto 1, 2 y 3)

Dermatitis del área del pañal moderada

Progresa y se agregan erosiones y exulceraciones (la piel está dañada muy superficialmente a nivel de epidermis). (Ver foto 4 y 5 )

Dermatitis del área del pañal grave

Se caracteriza por daño más profundo, con ulceraciones, fisuras. Es un agravamiento de la anterior que surge como consecuencia de la potencia y el tiempo de exposición a la agresión y la sensibilidad individual de la piel. (Ver foto 5a )

Complicaciones de la Dermatitis del área del pañal
Candidiosis de la zona del pañal

Si la DAP no responde al tratamiento habitual en las primeras 48 horas, debe sospecharse la sobreinfección por Candida albicans, que suele comprometer los pliegues inguinales e interglúteos se denomina también Intértrigo candidósico. La erupción característicamente es de color rojo intenso, debido a una toxina específica irritante elaborada por el hongo, de bordes netos, elevados y geográficos, con escama blanquecina fina y lesiones pustulosas satélites (rasgo diagnóstico distintivo). Puede o no estar asociada a Candidosis oral y podemos observarla en pacientes inmunosuprimidos, con catéteres, sondas y con uso de antibióticos por tiempo prolongado y pacientes oncológicos. Los lactantes albergan Candida albicans en el intestino grueso y desde este foco las heces infectadas constituyen la fuente primaria de las erupciones del pañal por Candida (ver foto 3 y 4a)) Generalmente estos pacientes pueden haber recibido tratamiento con antibióticos orales, o inmunosupremidos. En caso necesario puede realizarse un examen directo con hidróxido de potasio (KOH) que consiste en un raspado de la piel afectada que revela levaduras en gemación, hifas y pseudohifas. Si se realiza un cultivo en medio de Sabouraud sirve para confirmar el diagnóstico, en 48 a 72 horas. Ver foto 4a.

Dermatitis del área del pañal Impetiginizada

Frecuentemente debido a irritación por orina y enzimas de las heces, por fricción, se rompe la barrera cutánea y permite la entrada de bacterias como el estafilococo dorado dando una infección secundaria en piel dañada.

Dermatitis del área del pañal con Iatrogenia

Con frecuencia en México, se utilizan cremas con esteroides potentes combinadas con un antibiótico (gentamicina) y antimicótico miconazol, siendo de fácil acceso ya que llegan a venderse en tiendas de conveniencia, venta sin receta médica, y muchas veces como resultado de automedicación. El uso de esteroides en la zona del pañal es sumamente delicado, ya que ésta zona corresponde a una superficie corporal muy grande en proporción del bebé, además dadas las características de la piel del bebé y que esta zona es cubierta por el pañal que ocluye, se incrementa la absorción de lo que se aplique en la zona; por tanto, aumenta la potencia del esteroide utilizado. Además recordemos que los esteroides tienen un efecto ya muy conocido, el llamado “efecto de rebote”, cuando la madre observa que mejora la dermatitis del pañal continúa aplicándolo y si no tiene indicación médica, ella desconoce que este debe disminuirse paulatinamente; por lo que al retirarlo la dermatitis se incrementa y se ve obligada a continuar su aplicación. Ver foto 6

Existe una creencia en general en los pacientes, acerca de los medicamentos tópicos no tienen efectos sistémicos, sin embargo en los últimos años hemos visto incrementado el Síndrome de Cushing Iatrogénico en el Instituto Nacional de Pediatría por el uso indebido y prolongado (2-3 años) de estos medicamentos. Siendo las consecuencias en piel las más leves como estrías, hipertricosis, atrofia y telangiectasias, otras con repercusión importante en los bebés como detención del crecimiento, pero el Síndrome de Cushing Iatrogénico puede ser muy grave ya que existe un trastorno de las glándulas suprarrenales, por aumento del cortisol debido al exceso de esteroides exógenos, que causan obesidad, hipertensión, diabetes y daño cardíaco. El Síndrome de Cushing Iatrogénico debe ser tratado por el endocrinólogo pediatra, pero los corticoesteroides tópicos no debemos suspenderlos hasta que se instale el tratamiento endocrinológico.

Diagnóstico de Dermatitis del área del pañal

El diagnóstico se realiza clínicamente, debe mejorar en 48 horas con medidas habituales.
Exámenes complementarios
En la presentación clínica típica de DAP no es necesario la realización de exámenes complementarios. Sin embargo, si hay duda de presencia de Candida puede ser necesario un examen micológico antes mencionado.

Tratamiento

  1. Calmar la ansiedad de los padres e indicarles que la DAP puede ser recurrente.
  2. Si el bebé tiene antecedentes de Dermatitis atópica, es conveniente realizar prevención con cremas de barrera como el óxido de zinc y medidas generales de higiene: baño con agua tibia, no tallar la piel ni con esponja, usar un jabón de bebé o blanco y sin perfume. La limpieza de la zona del pañal debe realizarse con algodón con agua (no usar toallitas húmedas).
  3. Cambio de pañal frecuente
    Ya que los elementos principales para prevenir y tratar la Dermatitis del pañal son mantener la piel seca protegida y libre de infecciones las indicaciones a los padres y/o cuidadores deben ser claras respecto de la higiene del área y la frecuencia del cambio de pañales. Mantener la piel limpia y seca por tanto, el cambio de pañal será 10 veces por día aproximadamente, en el recién nacido. A medida que el lactante crece se reducirán los cambios, (no menos de 6 veces al día).
  4. Cremas Secantes o de barrera
    Los preparados con óxido de zinc son útiles.
  5. No se recomienda el uso de talco directamente sobre la piel del área del pañal ya que al esparcirlo puede ser inhalado por el bebé y provocar alergias o neumoconiosis.
  6. Tampoco es recomendable el uso de aceites, ni el de almendras dulces directo sobre la piel del pañal, ni siquiera para la limpieza del área; ya que reseca la piel cuando se usa de esta forma. Sólo cuando se utiliza con agua o durante el baño puede hidratar la piel.
  7. No usar esteroides tópicos, ni de baja potencia, ya que en la zona del pañal su potencia se eleva al ocluirse y proporcionalmente es un área extensa
  8. Uso de antibacterianos y antimicóticos en caso de Candidiosis.
    Vioformo ( clioquinol) tiene efecto antimicrobiano y antimicótico es útil contra Candida. También es útil el Miconazol tópico.
    Mupirocin ungüento es recomendable cuando sospechamos que está agregada alguna bacteria. Evitar uso de neomicina, bacitracina y gentamicina ya que sensibilizan la piel.
    Según publicaciones de Cochrane Collaboration no existen pruebas para apoyar o refutar el uso de las preparaciones con vitamina A tópica en Dermatitis del área del pañal.
  9. No es conveniente el uso de cremas naturistas en el área del pañal porque generalmente no son hipoalergénicas, ni probadas en bebés, además difícilmente tienen un buen control de calidad y por lo tanto, pueden causar serias reacciones alérgicas, debido a que pueden sensibilizar la piel.
  10. Tipo de pañal: el pañal ideal debe guardar agua, orina y heces lejos de la piel del niño para evitar su excesiva hidratación.

Los pañales se pueden clasificar en 2 categorías principales:

  1. Desechables
  2. No desechables

Los pañales desechables presentan una variedad de cubiertas internas, convencionalmente se estableció que la parte central de estos fuera una pulpa absorbente de celulosa. En la década de los 80´s la adición del gel super absorbente en el centro del pañal ha dado lugar a una nueva generación de pañales desechables. Estos polímeros atrapan el agua y la humedad en forma de gel manteniéndola lejos de la superficie cutánea. La capa externa puede ser de tela respirable (tienen una lámina posterior que es permeable al aire y al vapor, pero impenetrable para las fugas) o de un material impermeable. Los últimos pañales desarrollados poseen formulaciones dermatológicas tópicas en su interior; como vaselina y óxido de zinc, que cuando entran en contacto de la piel del bebé evitan irritaciones.

Los pañales no desechables deben ser de algodón, pero requieren del uso de calzón de hule, que mantiene una gran humedad en la zona y además al ser lavado si se utilizan productos como detergentes o cloro sensibilizan e irritan la piel. Su uso ha sido abandonado casi totalmente, debido a la superioridad del pañal desechable.

Diagnóstico diferencial
Dermatitis por fricción

Sobre las superficies convexas de la zona del pañal del bebé, se observan pápulas del color de la piel o eritematosas y descamación generalmente menores de 5 mm de diámetro, que por acción de la fricción del pañal o la maceración se erosionan. Ver foto 7

Eritema perianal

Se observa eritema intenso limitado sólo al área perianal. En estos casos se asocia a estreptococo beta hemolítico del grupo A. Es importante dar Penicilina como tratamiento para evitar complicaciones: como glomerulonefritis o fiebre reumática.
Cuando la dermatitis se presenta con erosiones o pústulas se puede deber a cambios de pH por diarrea o parasitosis. Las dermatosis pustulosas virales y la dermatitis atópica pueden dar manifestaciones en esta área.

Escabiasis

En el recién nacido y en los lactantes se observan vesículas, pápulas y túneles en piel cabelluda, tronco región periumbilical, área del pañal, palmas y plantas. Con prurito intenso sobre todo en la noche. Frecuentemente se observa impétigo secundario (costras melicéricas semejan miel y cera).

Dermatitis atópica (DA)

Es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con exacerbaciones y remisiones y que se produce por una alteración de la barrera cutánea.

Las manifestaciones de la DA varían de acuerdo con la edad del paciente, pudiendo identificarse en los lactantes en mejillas y zona del pañal. El prurito es un síntoma muy característico y es la causa de la alteración de la calidad de vida.
En un lactante con rozadura constante del área del pañal con prurito se debe sospechar en una Dermatitis atópica. Generalmente existen antecedentes de un familiar que padece DA.

Dermatitis seborreica (DS)

Se define como una erupción eritemato-escamosa-costrosa descamativa que afecta zonas donde asientan glándulas sebáceas. Es más frecuente en los primeros 5 meses de vida, por el paso de andrógenos a través de la leche materna.

Se caracteriza por la presencia de escama untuosa y gruesas en piel cabelluda
(costra láctea), pestañas y surco nasolabial, región auricular, zona centro torácica y área del pañal.

Fisiopatología

La relación de Malassezia furfur y M. ovalis que son parte del Complejo Malassezia, hongo lipofílico que forma parte de la flora normal pospuberal, no está claro el mecanismo por medio del cual produce la dermatitis. Se cree que existe una lipasa o toxina en este germen que da la DS. La buena respuesta a antifúngicos demuestra un rol importante de este hongo en el desarrollo de la DS.

Se recomienda para la DS en zona del pañal pasta de Lassar con antimicóticos del tipo de imidazólicos al 2%. Ver foto 8

Dermatitis de contacto irritativa

Es la inflamación localizada de la piel por acción única o repetida por una sustancia llamada irritante (orina, heces) que actúa en forma directa, sin que medien mecanismos inmunológicos.

Las lesiones aparecen en el área de contacto con la piel con el irritante primario. En las formas agudas se observan pápulas o placas eritematosas y edematosas, vesículas ampollas, exudación, erosiones y costras. En tanto que en las formas crónicas la primera manifestación es la xerosis con fisuras y liquenificación (engrosamiento de la piel e hiperpigmentación café oscura).

Dermatitis de contacto alérgica

El pañal desechable puede ser el causante de la Dermatitis por contacto alérgica. Existen reportes de alérgenos identificados en toallitas húmedas y preparaciones para el área del pañal como: extractos botánicos, metilisotiazolinona y metilcloroisotiazolinona y formaldehido. Otros alérgenos identificados también en pañales desechables, toallitas y preparados son alfa tocoferol, fragancias, propilenglicol, parabenos, iodopropinilbutilcarbamato y lanolina.

El diagnóstico es clínico (ver 9).

El tratamiento es detectar el irritante primario o el alérgeno y evitarlo. Se pueden utilizar fomentaciones con manzanilla tibias 3 veces al día y emolientes.

Impétigo buloso

En el periodo del recién nacido se puede observar un impétigo por Staphylococcus aureus, observándose ampollas flácidas bien delimitadas que evolucionan hasta erosionarse, se forma un collarete de descamación alrededor, se puede afectar cualquier área, pero lo más común es que afecte piel cabelluda cara y área del pañal. El cultivo bacteriano de las lesiones cutáneas y el cultivo de la nasofaringe se obtienen en 24 horas. El frotis de los contenidos vesicales y la tinción con Gram demostrarán la bacteria.

Dermatitis papuloerosiva de Jacquet

Se trata de una dermatitis erosiva grave de la zona del pañal con pápulas o nódulos ulcerados, que semejan una sífilis. En lactantes varones, la erosión o formación de costras en el glande del pene y en el meato urinario pueden dar lugar a micción dolorosa. Ver foto 10

Acrodermatitis enteropática

Se trata de una deficiencia de zinc, que puede simular una dermatitis de contacto irritativa grave en la zona del pañal; sin embargo ésta generalmente es periorificial, afectando frecuentemente la zona peribucal. Con presencia de eritema, pústulas en zonas intertriginosas o acrales. Se asocia a diarrea, retraso del crecimiento y alopecia.

Fenotipo Leiner

Se observa fenotipo de dermatitis seborreica con descamación grave, retraso de crecimiento y diarrea durante la lactancia. Aunque puede iniciar en el recién nacido es más común que inicie a los 2-4 meses de edad. Con inmunodeficiencia por deficiencia del complemento 3,4 y 5.

Psoriasis

Se puede sospechar si persisten erupciones en la zona del pañal en un lactante que no responde a un tratamiento adecuado. Si observamos además placas eritematosas y escamosas gruesas, muy bien delimitadas en cara, tronco, axilas, ombligo y piel cabelluda. Debiendo hacer diagnóstico diferencial con Dermatitis seborreica, mediante biopsia de piel, en este caso deberá ser realizada por el dermatólogo pediatra y así mismo su manejo. Ver foto 11

Granuloma glúteo infantil

Es un padecimiento benigno en el cual se observan nódulos de color rojo-violáceo en ingles, parte inferior del abdomen y cara interna de muslos. Los pacientes generalmente se les han aplicado corticoesteroides tópicos. Si se realiza un estudio de biopsia de la lesión se observa histopatológicamente infiltrado inespecífico, en ocasiones con células gigantes multinucleadas.

Se deben suspender los esteroides en dosis de reducción y aplicar cremas inertes como óxido de zinc.

Histiocitosis de las células de Langerhans (HCL)

Es el término usado para describir un amplio grupo de enfermedades caracterizado por proliferación anormal de histiocitos de células de Langerhans en diversos órganos del cuerpo. Otros sinónimos más antiguos, hoy en día obsoletos son Histiocitosis X, Granuloma eosinófilo, Enfermedad de Letterer-Siwe, Síndrome de Hand-Schuller –Christian y Síndrome de Hashimoto-Pritzker. El término” Histiocitosis X”, fue acuñado por Lischtentein en 1953 para identificar 3 enfermedades relacionadas de etiología desconocida y y caracterizada por proliferación de histiocitos. Esta clasificación incluía la triada de enfermedades de Letterer-Siwe, Hand-Schuller-Christian y Granuloma eosinófilo. La 2X” se usaba en esta nomenclatura original para denotarla derivación desconocida del histiocito implicado. Estudios ultraestructurales confirmaron la relación entre estas 3 presentaciones distintas, demostrando que las células de Langerhans eran las células proliferantes en todas ellas. La HCL tiene su máxima incidencia es en niños de 1 y 4 años de edad. Las células de Langehans derivan de la médula ósea, y son un tipo de células dendríticas que se encuentran principalmente en la epidermis (mucosa epitelial, timo, esófago y pulmones). Intervienen en la presentación de antígenos de los sistemas inmune, cutáneo y mucosas. La afectación cutánea es muy común en la HCL, siendo a menudo la primera manifestación clínica. Las lesiones cutáneas semejan una Dermatitis seborreica, afecta piel cabelluda, regiones auriculares posteriores, ingle y axilas. También pueden estar afectadas palmas y plantas por lo que se puede confundir con escabiasis. En neonatos con HCL tienden a predominar con lesiones vesículopustulosas que pueden diagnosticarse erróneamente con herpes o varicela congénitos. Se caracteriza por pápulas color marrón, rojizas o purpúricas erosionadas, en un lactante que persisten a pesar del tratamiento. También podemos encontrar linfadenopatías, hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel de las lesiones con tinciones especiales (S-100 una proteína neuronal y CD1a marcador de superficie celular). Las células de Langerhans tienen un organelo característico, el gránulo de Birbeck que se observa sólo por microscopía electrónica.

Es de vital importancia reconocer la HCL para el inicio del tratamiento lo más temprano posible. En general los pacientes con enfermedad diseminada multiorgánica tienen peor pronóstico.

Su tratamiento es multidisciplinario, pero con la dirección del oncólogo pediatra.

Bibliografía

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  2. Pueyo S. Litwak G. Dermatitis del pañal en Larralde M. Dermatología Pediátrica Abad E. Luna P. 2ª ed. Ediciones Journal 2010:365-369 ISBN978-987-1259-37-3
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Foto 1. Dermatitis del área del pañal leve con eritema y descamación en pliegues inguinales

Foto 2. Dermatitis del pañal irritativa con eritema y descamación

Foto 3. Dermatitis del área del pañal leve con eritema y ligera descamación

Foto 4. Dermatitis del área del pañal moderada con eritema y afectación zonas convexas, erosiones y exulceraciones

Foto 4a. Dermatitis del área del pañal moderada y Candidosis con eritemalesiones satélites

Foto 5. Dermatitis del área del pañal moderada con eritema, ex.ulceraciones

Foto 5a Dermatitis del área del pañal grave con eritema intenso y ulceración

Foto 6. Niño con Síndrome de Cushing iatrogénico. Nótese atrofia, el color blanquecino de la piel y telangiectasias en área del pañal

Foto 7. Dermatitis por fricción con descamación y erosiones

Foto 8. Dermatitis seborreica, se observa eritema y descamación con bordes marcados, afecta hasta cicatriz umbilical y muslos

Foto 9. Dermatitis por contacto alérgica al pañal desechable nótese como el eritema y vesículas delimitan donde toca el pañal

Foto 10. Dermatitis papulo erosiva de Jacquet

Foto 11.Psoriasis se observan escamas gruesas y bien delimitadas.

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