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Farmacodermias

Luz Orozco

Generalidades

Las farmacodermias son las manifestaciones cutáneas de efectos no deseados (efectos adversos) de cualquier medicamento administrado por vía sistémica. Los efectos adversos a fármacos son reacciones indeseables, no anticipadas independientes del propósito terapéutico previsto de un medicamento.

Las reacciones adversas a fármacos (RAF) se dividen en dos tipos:
Tipo A: son las más frecuentes y se presentan en cualquier persona, son predecibles y dependen las propiedades farmacológicas del medicamento (sobredosis, efectos adversos, efectos secundarios e interacciones medicamentosas).

Tipo B son independientes de las propiedades farmacológicas del medicamento. Están mediadas por mecanismos inmunológicos e hipersensibilidad o factores inherentes al paciente y son inesperadas (idiosincrasia, intolerancia, reacciones alérgicas a medicamentos).

La presentación más común de las reacciones adversas a fármacos (RAF) es la cutánea, pueden afectar piel, mucosas y/o anexos cutáneos. La expresión clínica es muy variable, pueden ser leves y autolimitadas o graves poniendo en riesgo la vida.

Epidemiología

Las reacciones adversas a fármacos representan 6-10% de todos los pacientes en la práctica clínica. En pacientes adultos hospitalizados (21 a 30 años de edad) representan el 2 a 3 % y en niños (2 a 11 años de edad) alrededor del 10%. La incidencia en niños es del 1 % en la consulta externa.

Las reacciones cutáneas adversas a fármacos (RCAF) más frecuentes son los exantemas maculopapulares, el eritema pigmentado fijo y urticaria generalmente con buen pronóstico; las menos frecuentes con tasas de mortalidad variables incluyen: necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de DRESS y síndrome de Stevens-Johnson.

Fisiopatología

Los mecanismos implicados en las RCAF son inmunológicos y no inmunológicos.
Los mecanismos no inmunológicos son de diferente naturaleza y gravedad, dependen también de factores del hospedero como su información genética o presencia de antígenos leucocitarios humanos que aumentan el riesgo de una reacción adversa a fármacos. Las RCAF mediadas inmunológicamente se clasifican de acuerdo a Coombs y Gell.

La farmacogenética (cribado de pacientes antes de la administración de medicamentos con alto riesgo de reacciones adversas graves) es un campo de investigación con resultados prometedores.

Manifestaciones clínicas

La expresión clínica de las RCAF incluye diversas lesiones cutáneas, un mismo fármaco puede manifestarse a través de diferentes morfologías. Las formas de presentación más comunes son:

Exantemas maculopapulares: Son la forma más común de RCAF se presenta 7 a 14 días después de su primera administración y en horas cuando se ha tomado previamente. Se asocia más frecuentemente con penicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas y antiepilépticos. Pueden coexistir con infecciones virales como el virus de Epstein-Barr.
Clínicamente se caracteriza por máculas y pápulas pequeñas eritematosas con aumento progresivo centrífugo (Figura 1). Puede adquirir un patrón escarlatiniforme o morbiliforme de máculas policíclicas anulares. Afecta extremidades y las palmas y plantas pueden o no estar afectadas. Generalmente no hay síntomas generales aunque puede presentarse prurito, fiebre y eosinofilia. Al suspender el fármaco se resuelve en días o semanas con descamación fina.

Urticaria: Es la segunda forma más frecuente de RCAF. Se puede manifestar 26-36 horas posteriores a la primera ingesta del medicamento. Las sustancias más frecuentemente implicadas son betalactámicos, sulfonamidas y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Se caracteriza por la presencia brusca de pápulas pruriginosas rodeadas de habones o ronchas eritematosas o rosa pálido. Su confluencia forma placas de diferentes tamaños y formas. Las lesiones duran menos de 24-36 horas y no dejan lesión residual. En niños con urticaria el prurito es un síntoma inconstante y el angioedema es relativamente frecuente.

Erupciones pustulosas: Se presentan como erupciones acneiformes o como pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA). Las erupciones acneiformes se asocian con productos yodados, bromuros, hormona adrenocorticotropina (ACTH), corticosteroides, isoniazida, andrógenos, litio, actinomicina D y fenitoína. Se caracteriza por múltiples pápulas y/o pústulas en áreas típicas y/o atípicas de acné con tendencia al monomorfismo. Rara vez afecta a niños prepúberes. A menudo se requiere manejo tópico mientras el medicamento responsable no pueda ser suspendido.

La PEGA se ha asociado con mayor frecuencia con antibióticos betalactámicos, macrólidos y clotrimazol. Es una erupción aguda con fiebre y exantema generalizado con pústulas estériles puntiformes no foliculares. Se resuelve espontáneamente con descamación en alrededor de 2 semanas después de suspender el fármaco asociado. La presencia de leucocitosis, neutrofilia, eosinofilia, hipocalcemia e hipoalbuminemia es común.

Erupciones ampollares

Eritema pigmentado fijo: Se presenta como una o más placas eritemato-violáceas, circunscritas de forma oval con o sin ampollas de diferente tamaño (Figura 2). Su principal característica es que las lesiones reaparecen en el mismo sitio cada vez que se expone al niño al medicamento implicado. Se asocia principalmente con trimetropim-sulfametoxazol, AINES y paracetamol. Las lesiones dejan hiperpigmentación residual. No hay compromiso sistémico y puede afectar mucosas (labios y genitales).

RCAF Severas: Incluyen el síndrome de hipersensibilidad a drogas (erupción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS] ) que es potencialmente fatal y se caracteriza por una erupción cutánea generalizada acompañada por fiebre, linfadenopatías y afectación visceral. Los anticonvulsivantes y las sulfonamidas son los responsables más frecuentes. Además, el síndrome de Stevens-Johnson (Figura 3) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) (Figura 4) que pueden tener otras causas diferentes a medicamentos. Los fármacos asociados con mayor frecuencia en niños son antiepilépticos, sulfonamidas y quimioterapéuticos.

Las RCAF severas son variantes cuantitativas de la apoptosis de queratinocitos que resulta en la pérdida de epitelio (piel y mucosas). Son potencialmente mortales y las secuelas son variables. El manejo debe ser integral en una unidad de terapia intensiva o de pacientes quemados.

Diagnóstico

Las RCAF representan un desafío diagnóstico, una historia clínica exhaustiva y la evaluación meticulosa de las lesiones cutáneas es fundamental. Los criterios para establecer el diagnóstico de una RCAF se basan en la experiencia clínica, la relación entre administración del fármaco y presencia del efecto adverso, consideración de etiologías diferentes, respuesta a la suspensión, historia de re-exposición, etc.

Es necesario descartar alteraciones en otros órganos y sistemas mediante una exploración física minuciosa y completar con los estudios necesarios en base a los hallazgos clínicos.

Los estudios complementarios como diversas pruebas in vivo e in vitro y la histopatología entre otros, no están indicados rutinariamente, en los casos que se consideren necesarios y/o útiles deben practicarse tomando las medidas de precaución pertinentes. Otros exámenes de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico diferencial particularmente de exantemas virales.

Pronóstico

Los signos y síntomas de mal pronóstico más importantes son: hipotensión, disnea, fiebre, dolor cutáneo, ampollas, signo de Nikolsky positivo y mucosa oral edematosa o hemorrágica.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es suspender el fármaco sospechoso, en un paciente con varios medicamentos debe disminuirse a los estrictamente necesarios. En general no hay tratamiento específico, el manejo depende de la severidad de la reacción y del estado general del niño. En todos los casos los cuidados generales de la piel son fundamentales. En las reacciones leves es suficiente tratamiento sintomático con antihistamínicos. En reacciones moderadas los corticosteroides sistémicos pueden ser útiles. No hay pautas terapéuticas claras sobre el uso de medicamentos para las RCAF graves en niños, sin embargo, deben manejarse en unidades de terapia intensiva para otorgar soporte vital, evitar infecciones secundarias y promover la re-epitelización.

Cuando el medicamento sospechoso es la mejor opción terapéutica para el paciente puede recurrirse a la desensibilización específica.

Es necesario el seguimiento de los niños, dar información clara y considerar la posibilidad de un factor genético que ponga en riesgo a otro miembro de la familia a una RCAF.

Bibliografía

1.- Segal AR, Doherty KM, Leggott J, Zlotoff B. Cutaneous reactions to drugs in children. Pediatrics 2007;120:e1082–96.

2.- Heelan K, Shear N. Cutaneous drug reactions in children: An update. Pediatr Drugs 2013:15;493–503.

3.- Dilek N, Özkol HU, Akbaş A, Kılınç F, Dilek AR, Saral Y. Cutaneous drug reactions in children: a multicentric study. Dermatologii Alergologii 2014;6:368-71.

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