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Fotoprotección en la infancia

Dra. María del Mar Sáez de Ocariz Gutiérrez
Dermatólogo Pediatra
Miembro del Colegio Mexicano de Dermatología Pediatrica

La fotoprotección o protección solar se refiere al conjunto de medidas que se realizan para proteger a la piel de la agresión producida por la exposición a los rayos solares. Incluye medidas físicas para evitar los rayos solares y el uso de fotoprotectores con el objeto de prevenir los posibles daños ocasionados por la radiación ultravioleta (UV) en la piel.1,2

Aproximadamente el 5% de la luz solar que alcanza la tierra corresponde a radiación UV A y B (290 a 400 nm). Ésta es clasificada de acuerdo con su longitud de onda en ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB) y ultravioleta C (UVC). La capa de ozono bloquea la radiación UVC (100–290 nm) en su totalidad, y atenúa la cantidad de radiación UVB (290-320 nm) que llega a la superficie terrestre; mientras que la radiación UVA (320-400 nm) y la luz visible son las más abundantes.2-5

La luz solar es esencial para muchas funciones vitales, entre ellas: la acción calórica inducida por los rayos infrarrojos, la acción antidepresiva y de regulación de los ritmos circadianos junto con la modulación de la secreción de melatonina inducida por la luz visible, y la síntesis de vitamina D dependiente de radiación UVB. Sin embargo, la radiación ultravioleta es también responsable de varios efectos deletéreos agudos y crónicos en la piel.6

La radiación UVA es responsable de la pigmentación inmediata de la piel y se ha relacionado con el fotoenvejecimiento. La UVB es la causante principal del eritema, la quemadura solar (figura 1) y los efectos carcinogénicos de las radiaciones solares (figura 2).2-5

Las medidas de protección solar pueden ser endógenas (constitucionales) o exógenas. La fotoprotección endógena se refiere a los mecanismos de protección natural contra la radiación ultravioleta, que incluyen: el aumento del grosor del estrato córneo, la reparación del ADN, la síntesis de diversas moléculas antioxidantes y el aumento en la producción de melanina.7 La fotoprotección exógena incluye las medidas físicas para evitar la exposición solar y el uso de fotoprotectores.7

La medida más importante para prevenir los efectos de la radiación ultravioleta consiste en evitar o reducir el tiempo de exposición al sol. Los niños, por el mayor número de actividades que realizan al aire libre, reciben hasta el triple de radiación solar que los adultos. Por ello, se deben evitar las actividades al aire libre entre las 11 y las 16 horas, fomentar el uso de lugares sombreados y evitar la exposición solar intencionada, incluyendo las camas de bronceado. Es necesario insistir que la protección debe realizarse incluso en días nublados y aunque la piel esté bronceada.2

Si se va a estar expuesto al sol se debe cubrir la mayor parte posible del cuerpo con ropa. El nailon, la seda y el poliéster protegen mejor que el algodón, la viscosa, el rayón y el lino. La protección es mayor cuanto más “cerrado”, más pesado y más grueso es el tejido. Deben preferirse los colores oscuros que incrementan de 3 a 5 veces el grado de protección de un tejido.7,8

Para la protección de cara y cuello se requiere el uso de gorras y sombreros, éstos proveen mayor protección cuanto mayor sea el área que cubren. Los lentes de sol protegen los ojos y las regiones perioculares y deben tener filtros solares homologados para los niños.2

Los fotoprotectores son capaces de atenuar la radiación UV a través de dos mecanismos principales: la dispersión y la absorción. Estos procesos no son mutuamente excluyentes y las preparaciones comerciales pueden contener agentes que actúan a través de ambos. En general se clasifican como orgánicos (o químicos) e inorgánicos (o físicos).2,3,5 Por su parte, los fotoprotectores de amplio espectro están constituidos por combinaciones de productos que son capaces de absorber tanto radiación UVB como UVA (tabla 1).9,10

Se denominan fotoprotectores solares físicos, inorgánicos o pantallas minerales a aquéllos que actúan como una barrera física, reflejando o dispersando la radiación UV, la luz visible y los rayos infrarrojos. Protegen eficientemente frente a radiación UVA y UVB; sin embargo, con frecuencia son cosméticamente poco aceptables.2,3,5,10 Son compuestos minerales como el óxido de zinc y el dióxido de titanio que se cree reflejan y diseminan la radiación UV. Sin embargo, se ha demostrado que estas preparaciones en particular las micronizadas pueden absorber mas que reflejar la radiación UV.11 Los filtros inorgánicos son estables, tienen un bajo poder de irritación y de sensibilización. Ejercen una protección de amplio espectro contra UVB, UVA2 y UVA1. Los primeros filtros inorgánicos estaban constituidos por partículas grandes, cosméticamente inaceptables y oclusivas. En la actualidad, los métodos de nanotecnología han logrado producir partículas en el rango de 5 a 20 nm. Estos productos nanoparticulados forman una capa más transparente en la piel y dan protección vs. UVB y UVA.12

En los fotoprotectores solares químicos u orgánicos el ingrediente activo actúa absorbiendo la radiación UV y disipando la energía como luz o calor. La mayoría absorben la radiación UVB, y algunos cuantos absorben la radiación UVA.2,3,5 Los filtros orgánicos incluyen una variedad de compuestos aromáticos que absorben la radiación UV y la convierten en una mínima cantidad de calor. Algunos agentes como los cinamatos y los salicilatos específicamente absorben la UVB. Entre los cinamatos, el octinoxato es el más ampliamente utilizado para absorber la UVB.13,14 Las benzofenonas proveen protección vs. UVB y UVA2. La oxibenzona es el filtro para UVA más comúnmente utilizado. La avobenzona es un filtro efectivo para UVA1, pero es extremadamente fotolábil y requiere ser estabilizado con otros compuestos como octocrileno, que absorbe UVB débilmente.13.14

Los filtros de amplio espectro se producen al combinar filtros con diversos espectros de absorción de UV. Por ejemplo, la avobenzona (UVA) puede combinarse con filtros UVB como homosalato y octisalato para dar una cobertura de amplio espectro. Dentro de los filtros de amplio espectro desarrollados en Europa se encuentra el Tinosorb M, el Tinosorb S, el Mexoryl SX y el Mexoryl XL.13.14 El Mexoryl SX y el Mexoryl XL son agentes de amplio espectro, fotoestables, que absorben UVB y UVA2. Los dos previenen la pigmentación inducida por radiación UV y ejercen un efecto sinérgico cuando se usan en combinación. 13.14

Aunque la mayoría de los filtros UVB, en especial los que tienen un FPS alto, dan alguna protección contra UVA2, solo existen 3 ingredientes que satisfacen la definición de protección contra UVA1 y son: avobenzona (orgánico), óxido de zinc (inorgánico) y dióxido de titanio (inorgánico). 13.14 Los filtros que solo poseen óxido de zinc y/o dióxido de titanio en concentraciones adecuadas dan protección contra el espectro UV completo. Sin embargo, con frecuencia se mezclan con filtros orgánicos para maximizar la eficacia y la aceptabilidad cosmética. 13.14

El factor de protección solar (FPS) es la medida más utilizada para evaluar la eficacia de los protectores solares. Mide el nivel de protección contra UVB y UVA2, y se basa en la relación existente entre la dosis mínima eritema (dosis mínima de radiación solar que produce un eritema perceptible) en la piel protegida y la de la piel no protegida. Se obtiene en condiciones experimentales utilizando una fuente luminosa que simula la radiación solar en la piel de voluntarios de piel clara que se han aplicado una cantidad de filtro solar correspondiente a 2 mg/cm2.10 Debido a que el FPS es un índice que provee información sobre UVB y no sobre UVA, se están desarrollando otras medidas de eficacia. La FDA (Food and Drug Administration) sugiere que se denomine a los fotoprotectores de acuerdo con el grado de protección que ofrecen: FPS bajo (2-15), medio (15-30), alto (30-50) o muy alto (50+).2,3,15

Todos los individuos, independientemente del fototipo de su piel (tabla 2) están sujetos a los efectos adversos de la radiación UV y se beneficiarán del uso de fotoprotectores. Sin embargos, éstos son especialmente recomendados en individuos con pieles muy claras (I a III) que son más susceptibles a los efectos agudos (quemadura) y crónicos (fotoenvejecimiento, cáncer de piel) de la exposición solar excesiva.16 Los individuos de piel clara deben usar diariamente fotoprotectores con FPS de 30 o más cuando realicen actividades al aire libre en climas soleados.16

Para el uso diario se pueden elegir fotoprotectores con FPS 15. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología (AAD) recomienda el uso de fotoprotectores con FPS de 30 o mas, con cobertura de amplio espectro, y resistentes al agua y/o al sudor, especialmente si se trata individuos que realizan trabajo, deportes o actividades recreativas al aire libre.17 La elección del fotoprotector se modifica de acuerdo a la selección de los consumidores que también se guían por las características cosméticas de los productos.18

La Academia Americana de Pediatría recomienda evitar el uso de fotoprotectores en niños menores de 6 meses. Sin embargo, si no se cuenta con la ropa adecuada y no hay sombra disponible se pueden aplicar cantidades mínimas de un fotoprotector con FPS mínimo de 15, en áreas pequeñas como la cara y el dorso de las manos. Ya que los lactantes tienen una barrera inmadura los productos no deben ser irritantes para la piel y los ojos y deben tener un bajo potencial de sensibilización. Por ello generalmente se utilizan filtros inorgánicos en emulsión ya que ofrecen cobertura de amplio espectro y mínima irritación, sensibilización y potencial de penetración en la piel.19

Los fotoprotectores se deben aplicar en cantidades adecuadas y en forma repetida en todas las zonas expuestas al sol para proveer protección efectiva. Para llegar al FPS indicado en el envase, se requiere una aplicación de 2mg/cm2..10 Para facilitar que se cumpla con los cánones de la aplicación, se creó la regla de la “cucharadita”. Se recomienda la aplicación de una cucharadita para cara y cuello, 2 para frente y espalda, 1 para cada extremidad superior y 2 para cada extremidad inferior.20,21 El protector solar se debe aplicar 15 a 30 minutos antes de la exposición solar para permitir que se forme una capa protectora en la piel. Es necesario esperar algunos minutos después de la aplicación del fotoprotector antes de vestirse. Se debe reaplicar cada 2 horas o después de cada exposición al agua.

Los fotoprotectores previenen el desarrollo de queratosis actínicas y carcinomas espinocelulares.22-25 También se ha demostrado que su uso regular reduce la incidencia de melanoma.26 Sin embargo, no se ha demostrado que tanto reducen la incidencia de carcinoma basocelular..23,25 Pueden también prevenir la pigmentación cutánea y las arrugas atribuidas al daño por radiación ultravioleta (fotoenvejecimiento);27 y aquéllos de amplio espectro con FPS elevados son utilizados para la prevención de fotodermatosis que pueden ser iniciadas por UVA o UVB..28

La evidencia disponible sugiere que la mayor parte de los fotoprotectores tienen un excelente perfil de seguridad y no poseen absorción sistémica significativa. Los protectores solares con filtros orgánicos pueden penetrar la piel en bajas cantidades (0.1 a 5%) mientras que los que poseen filtros inorgánicos no penetran la piel, incluso con su aplicación en nanopartículas, pues su penetración se limita al estrato córneo.29

Con el uso de filtros orgánicos se han reportado dermatitis por contacto tanto irritativa como alérgica, reacciones fototóxicas y fotoalérgicas, urticaria de contacto y en muy raras ocasiones reacciones anafilácticas. Este tipo de reacciones se han descrito fundamentalmente con el uso de benzofenona y octilmetoxicinamato.29 En algunos modelos animales o in vitro se ha demostrado que algunos filtros como la oxibenzona poseen efectos estrogénicos. Sin embargo, estos efectos en humanos no han sido aún demostrados.30

Ya que la exposición al sol es necesaria para la síntesis de 25-OH vitamina D en la piel, se ha sugerido que el seguimiento de las medidas de fotoprotección pudiera resultar en deficiencia de vitamina D. Sin embargo, no existe evidencia – en ensayos aleatorizados o estudios longitudinales – de que el uso adecuado de protectores solares suprima la producción de vitamina D. Si los pacientes deben adoptar medidas de fotoprotección estricta, se recomienda la suplementación con vitamina D oral, la cual es segura y bien tolerada.31-33

Las medidas de fotoprotección se aconsejan en todas las edades, pero deben ser más intensas en la población infantil y juvenil dado que 80% de nuestra exposición al sol tiene lugar antes de los 18 años,34 por lo que el uso adecuado de protectores solares durante la infancia y la adolescencia puede reducir la incidencia de cáncer de piel no melanoma en cerca de 80%.35

La mayoría de las campañas sobre protección contra los rayos solares van dirigidas a los niños, porque se ha demostrado que las prácticas que evitan o minimizan la exposición deben comenzar lo más temprano posible para hacerlas un hábito, pues los comportamientos que se adquieren de forma temprana tienden a perdurar durante la vida con mayor intensidad.15,16 El grupo de adolescentes es particularmente importante porque los estudios confirman que, mientras los conocimientos sobre fotoprotección van aumentando con la edad, los comportamientos se van deteriorando y señalan la necesidad de cambiar las actitudes hacia la exposición solar y el bronceado.36,37

Para lograr una disminución en la incidencia de cáncer de piel es necesario promover la fotoprotección entre los padres (y sobre todo en los niños) mediante campañas educativas que incrementen el conocimiento de las medidas de fotoprotección y que favorezcan cambios en nuestro comportamiento respecto a la exposición al sol. En esta labor educativa los pediatras y los dermatólogos tienen un papel fundamental.

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