Iniciar sesión

Hemangioma Infantil

Luz Orozco-Covarrubias
Claudia García-Valencia
Marimar Sáez-de Ocariz
Ramón Ruiz-Maldonado

De acuerdo con la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA por sus siglas en inglés) las lesiones vasculares se clasifican en dos grandes grupos: tumores y malformaciones vasculares1. Dentro de los primeros se incluyen tumores benignos, limítrofes y malignos. En niños los hemangiomas infantiles (HI) son los tumores vasculares más frecuentes. Si bien es cierto que los HI son de naturaleza benigna y tienen un curso autolimitado, no menos cierto es, que algunos pueden tener complicaciones como ulceración, sangrado o desfiguración permanente. El tamaño grande, la ubicación facial y / o la morfología segmentaria son los predictores más comunes de complicaciones a corto plazo2.

Epidemiología

La información disponible sobre la prevalencia de los HI es escasa y diversa. En un estudio prospectivo en los Estados Unidos de 594 lactantes hasta los 9 meses de edad, la prevalencia informada fue del 4.5%, aunque podría estar subestimado pues estos resultados se basaron en la respuesta a consultas telefónicas3.

Dentro de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de HI se han descrito bajo peso al nacer, parto prematuro, sexo femenino, producto de gestaciones múltiples, comorbilidades durante el embarazo como sangrado en el primer trimestre, preeclampsia, edad materna avanzada o placenta previa4,5.

Patogénesis

La patogénesis del HI es poco conocida, se sabe que la hipoxia es un detonante clave en su desarrollo6, además de que muchas de las condiciones que predisponen al desarrollo de HI están asociadas con la hipoxia, la presencia de GLUT-1 en el tejido del HI apoya esta teoría, pues su expresión esta regulada río arriba por el Factor inducible por hipoxia 1-alfa (HIF-1α). GLUT-1 es una proteína de transportador de glucosa que ha sido identificada como marcador selectivo de HI en todas sus etapas7.

El VEGF es uno de los factores angiogénicos más potentes; es producido por células endoteliales, macrófagos, plaquetas y células tumorales. Se tiene evidencia que durante el desarrollo embrionario la hipoxia desencadena la producción HIF-1α, que induce la transcripción del gen VEGF, estimulando la proliferación y la migración de las células progenitoras endoteliales resultando en la formación de nuevos vasos y la síntesis de metaloproteinasas implicadas en la reorganización de la matriz extracelular6.

Usando técnicas de hibridación in situ en las células endoteliales durante la fase proliferativa de HI se demostró un aumento en la expresión de VEGF y bFGF, y reducción de los mismos disminuyó durante la fase de regresión. Incluso se han hecho estudios con determinación de niveles circulantes de VEGF en pacientes con HI en fase proliferativa contrastados con HI en regresión, malformaciones vasculares y controles sanos evidenciando que el HI en fase proliferativa tiene niveles significativamente mayores de VEGF y sugieren que esto puede utilizarse para estatificar el HI (proliferación o regresión) e incluso diferenciarlo de malformaciones vasculares8.

Las metaloproteinasas de matriz (MMP)son proteasas secretadas por algunas células tumorales y las responsables de la degradación de la matriz extracelular y la neovascularización. Diversos estudios han demostrado que la hipoxia aumenta los niveles de VEGF y de MMP y disminuye los niveles de inhibidor tisular de metaloproteinasas 1 (TIMP-1)9. Se han observado niveles aumentados de MMP-2 y 9 en muestras de tejido, sangre y orina de niños en la fase de proliferación de HI8.

Manifestaciones clínicas

Los HI se clasifican como superficiales, profundos o una combinación. Pueden estar presentes como una lesión solitaria o múltiples, y pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta muchos centímetros de diámetro. Las lesiones superficiales son de color rojo brillante pápulas, nódulos o placas elevados, firmes o ligeramente compresibles (Fig. 1). Las lesiones más profundas tienden a tener un tono más azulado o pueden aparecer como un nódulo de color de piel (Fig. 2). Las lesiones mixtas, o aquellas que involucran tanto a la epidermis como a los tejidos subcutáneos más profundos y suelen mostrar características de ambos10.
HI sigue un patrón característico de tiempo; la mayoría están ausentes al nacer y aparecen durante las primeras semanas o meses de vida. Puede haber un signo premonitorio, como una zona pálida, o un grupo de telangiectasias en el sitio de crecimiento futuro. La proliferación ocurre aproximadamente durante el primer año de vida, después del año el crecimiento es infrecuente, siendo la excepción el hemangioma profundo que puede proliferar hasta los 24 meses de vida. Posterior a esta fase el HI entra en una etapa de involución que se completa a los cinco años de edad en 50% de los casos y en 70% a los siete años de edad10.

Los HI pueden clasificarse además como localizados o segmentarios. Las lesiones localizadas se presentan como neoformaciones limitadas por completo dentro de un área anatómica focal, a diferencia de las lesiones segmentarias, que tienden a demostrar un patrón lineal o geométrico asociado con un área de crecimiento del desarrollo. Las lesiones segmentarias pueden asociarse con cierta frecuencia a anomalías del desarrollo11.

La presencia de lesiones múltiples (generalmente más de cinco) se asocia con un riesgo mayor de afectación visceral, especialmente en el hígado y el tracto gastrointestinal. Las lesiones viscerales son con frecuencia asintomáticas, benignas y pueden tratarse solo con la observación, aunque raramente pueden causar una insuficiencia cardíaca de gasto elevado. En el caso de sospecha de hemangiomas viscerales, la evaluación mediante ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética puede ayudar a diferenciar un HI de otro proceso proliferativo12.

En un subgrupo de pacientes, los hemangiomas infantiles pueden asociarse con anomalías estructurales que pueden afectar la parte superior o inferior del cuerpo. Los hemangiomas segmentarios faciales se han asociado con malformaciones de la fosa posterior, anomalías arteriales, coartación de la aorta, defectos cardiacos, anomalías oculares y ocasionalmente defectos esternales dando lugar a la asociación PHACE(S). En el caso de los hemangiomas segmentarios que afectan la región lumbar, sacra o perineal, pueden asociarse anomalías raquimedulares o del sistema genitourinario, por lo que debe considerarse siempre el probable riesgo de anomalías subyacentes relacionadas con los hemangiomas segmentarios y en consecuencia su pronta referencia a centros multidisciplinarios para su manejo integral13.

Tratamiento

Antes de describir las múltiples opciones terapéuticas disponibles para el manejo de los HI es necesario comentar algunos criterios para determinar que pacientes se verán beneficiados con el tratamiento pues, por historia natural todos involucionarán, la gran mayoría son pequeños, superficiales con un curso no complicado y no dejan secuelas, así el mayor reto es lograr determinar que HI tienen mayor riesgo de dejar secuelas o presentar complicaciones.

Cuando se necesita el tratamiento del HI, la decisión inicial es si tratar con terapia tópica / local o sistémica. Desafortunadamente, hay pocos estudios bien diseñados para proporcionar evidencia de los muchos tratamientos propuestos de HI. En general, los agentes tópicos se emplean para los hemangiomas pequeños, superficiales y localizados o durante la proliferación temprana cuando puede no ser posible determinar si hay un componente más profundo presente. La terapia sistémica está reservada para los HI más grandes, aquellos con características de crecimiento más agresivas o una mayor amenaza de deterioro funcional, y aquellas que no responden a las medidas locales donde se considera necesario el tratamiento.

Terapias locales / tópicas

Maleato de Timolol 0.5%. Se ha descrito adecuada respuesta para el tratamiento de HI pequeños y superficiales. En una revisión sistemática que incluyó 31 estudios con 691 pacientes se encontró mejora significativa desde el inicio del timolol, con adecuada tolerancia al tratamiento, aunque estos hallazgos deben tomarse con cautela pues la calidad de la evidencia fue baja a moderada14. Las complicaciones teóricas pueden incluir hipoglucemia, hipotensión, sibilancias y bradicardia secundarias a la absorción sistémica. La dosis estándar recomendada es de 1-2 gotas por dosis; considerando que la dosis máxima de timolol es de 0.25 mg / kg / día, que cada gota de solución de timolol al 0.5% equivale a 0.25 mg, resulta lógico considerar que la dosis ponderal máxima de timolol equivale a una gota por kilogramo de peso corporal en piel intacta15.

Imiquimod 5%. Se ha utilizado en las primeras etapas en los HI de cabeza y cuello, sin superioridad sobre otras terapias tópicas pero con mayor incidencia de eventos adversos como irritación, formación de costras y ulceración16,17.

Esteroides intralesionales. Mantienen un papel útil como tratamiento local para casos seleccionados, particularmente para el HI localizado del labio o la punta nasal. Los esteroides intralesionales pueden estabilizar el crecimiento o disminuir el tamaño del hemangioma, lo que ayuda a evitar la terapia sistémica o la cirugía. A diferencia de otras terapias tópicas, la inyección intralesional es efectiva en lesiones profundas o voluminosas. El tratamiento debe iniciarse temprano para una eficacia máxima y generalmente se repite cada 3-4 semanas hasta que la fase de crecimiento haya pasado. Se emplea triamcinolona 10 mg / ml sin exceder 2 mg / kg por aplicación. Los posibles efectos secundarios incluyen sangrado, atrofia de la piel y supresión suprarrenal por absorción sistémica13.

Láser de colorante pulsado (PDL). Es útil para aclarar el eritema y las telangiectasias después de la involución y para acelerar la cicatrización de los HI ulcerados. En una revisión sistemática que incluyó 5 ensayos clínicos y una cohorte relacionados con PDL se describen múltiples protocolos de tratamiento por lo que no fue posible evaluar la superioridad de un único método, aunque la mayoría reporta mayor tasa de éxito con PDL de pulsos largo contra observación, timolol y PDL de pulso corto. Hasta el momento no hay evidencia suficiente que soporte el uso de PDL para HI en fase proliferativa, así el tratamiento con PDL puede considerarse en el tratamiento de lesiones residuales y refractarias.

Tratamiento sistémico

Propranolol. En la actualidad, se considera la terapia de primera línea. Las revisiones sistemáticas han mostrado tasas de respuesta en aproximadamente el 97% de los casos con mejor eficacia y menor toxicidad que los corticosteroides sistémicos. Es eficaz para detener el crecimiento y disminuir el tamaño de los hemangiomas no solo durante la fase proliferativa, también cuando se ha completado el crecimiento19. La dosis utilizada, 1-3 mg / kg / día, es adecuadamente tolerada con un mínimo de eventos adversos. En una revisión sistemática que incluyó 1189 pacientes, se reportaron 371 eventos siendo el más frecuente cambios en el patrón del sueño; el efecto secundario más preocupante es la hipoglucemia sintomática, que se observó en cuatro pacientes, para reducir este riesgo se recomienda alimentación frecuente y la administración después de los alimentos. Los protocolos para el inicio del propranolol pueden variar entre los centros, generalmente se inicia con dosis de 0.5 mg / kg / día con incremento semanal hasta alcanzar la dosis deseada. Aún no existe una recomendación sobre la duración del tratamiento, sin embargo algunos factores relacionados con la recidiva del HI posterior a la suspensión del propranolol son: la suspensión del tratamiento durante la fase proliferativa, presencia de componente profundo20; se han identificado algunos microRNA expresados por las células progenitoras en el HI relacionados con la recidiva aunque el mecanismo exacto debe estudiarse más a fondo21.

Corticosteroides sistémicos. Fueron tradicionalmente el principal tratamiento de los HI, actualmente han sido sustituidos por el propranolol. La prednisolona a dosis de 2-3 mg / kg al día como una sola dosis diaria suele ser efectiva para detener el crecimiento del hemangioma durante la fase proliferativa. Los efectos secundarios están bien documentados e incluyen malestar gastrointestinal e irritabilidad, aumento de peso, aspecto cushingoide, hipertensión, retraso del crecimiento, supresión suprarrenal e inmunosupresión. La talla, el peso y la presión arterial deben controlarse durante el tratamiento.

Los HI son los tumores vasculares más comunes en niños, si bien la mayoría de los hemangiomas cutáneos no son complicados y no requieren intervención aquellos con riesgo de complicaciones como ulceración, sangrado o deformidad deben evaluarse para determinar la terapéutica más apropiada. Algunos factores que influyen en este riesgo son ubicación, profundidad y edad del paciente. Para el tratamiento sistémico se recomiendo el propranolol oral como el agente de primera línea. Aunque siempre será necesaria la derivación a un especialista con experiencia para el manejo y seguimiento de estos pacientes.

Referencias

1. ISSVA Classification of Vascular Anomalies ©2014 International Society for the Study of Vascular Anomalies.

2. Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA, et al. Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment. Pediatrics. 2006;118(3):882-7.

3. Munden A, Butschek R, Tom WL, Marshall JS, Poeltler DM, Krohne SE, et al. Prospective study of infantile haemangiomas: incidence, clinical characteristics and association with placental anomalies. Br J Dermatol. 2014;170(4):907-13.

4. Anderson KR, Schoch JJ, Lohse CM, Hand JL, Davis DM, Tollefson MM. Increasing incidence of infantile hemangiomas (IH) over the past 35 years: correlation with decreasing gestational age at birth and birth weight. J Am Acad Dermatol 2016;74:120–6.

5. Hemangioma Investigator Group. Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr 2007;150(3):291–4.

6. de Jong S, Itinteang T, Withers AH, Davis PF, Tan ST. Does hypoxia play a role in infantile hemangioma? Arch Dermatol Res. 2016;308(4):219–27.

7. Leon–Villapalos J, Wolfe K, Kangesu L. GLUT-1: an extra diagnostic tool to differentiate between haemangiomas and vascular malformations. Br J Plast Surg. 2005;58(3):348–52.

8. Rotter A, de Oliveira ZNP. Infantile hemangioma: pathogenesis and mechanisms of action of propranolol. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(12):1185-1190

9. Zhong S, Yang G, Xia C, Duanlian Z, Shan S. Expression of matrix metalloproteinase and its tissue inhibitor in haemangioma. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2009; 29(5): 614–9.

10. Orozco-Covarrubias L, García-Valencia C, Sáez-de-Ocariz M, Ruiz-Maldonado R. Características clínicas y demográficas en una cohorte de niños mestizos mexicanos con hemangioma infantil. Dermatol Rev Mex 2014;58(3):215-224.

11. Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex. Arch Dermatol. 2002;138(12):1567-76.

12. Christison-Lagay ER, Burrows PE, Alomari A, Dubois J, Kozakewich HP, Lane TS, et al. Hepatic hemangiomas: subtype classification and development of a clinical practice algorithm and registry. J Pediatr Surg. 2007;42(1):62-7.

13. Luu M, Frieden IJ. Infantile hemangiomas and structural anomalies: PHACE and LUMBAR syndrome. Semin Cutan Med Surg. 2016;35(3):117-23.

14. Khan M, Boyce A, Prieto-Merino D, Svensson Å, Wedgeworth E, Flohr C. The Role of Topical Timolol in the Treatment of Infantile Hemangiomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Derm Venereol. 2017;97(10):1167-1171.

15. Dalla Costa R, Prindaville B, Wiss K. Doing the math: A simple approach to topical timolol dosing for infantile hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2018. doi: 10.1111/pde.13407. [Epub ahead of print]

16. Qiu Y, Ma G, Yang J, Hu X, Chen H, Jin Y, et al. Imiquimod 5% cream versus timolol 0.5% ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile haemangiomas: a retrospective study. Clin Exp Dermatol. 2013;38(8):845-50.

17. Qiu Y, Ma G, Lin X, Jin Y, Chen H, Hu X. Treating protruding infantile hemangiomas with topical imiquimod 5% cream caused severe local reactions and disfiguring scars. Pediatr Dermatol. 2013;30(3):342-7.

18. Chinnadurai S, Sathe NA, Surawicz T. Laser treatment of infantile hemangioma: A systematic review. Lasers Surg Med. 2016;48(3):221-33.

19. Izadpanah A, Izadpanah A, Kanevsky J, Belzile E, Schwarz K. Propranolol versus corticosteroids in the treatment of infantile hemangioma: a systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131(3):601-13.

20. Bagazgoitia L, Hernández-Martín A, Torrelo A. Recurrence of infantile hemangiomas treated with propranolol. Pediatr Dermatol. 2011;28(6):658-62

21. Chang L, Lv D, Yu Z, Ma G, Ying H, Qiu Y, et. al. Infantile hemangioma: factors causing recurrence after propranolol treatment. Pediatr Res. doi: 10.1038/pr.2017.220. [Epub ahead of print]

Figura 1. Hemangioma infantil superficial. Neoformación color rojo brillante discretamente elevada.

Figura 2. Hemangioma infantil profundo. Neoformación azulada de aspecto nodular.

Lecturas recomendadas

Orozco-Covarrubias L, García-Valencia C, Sáez-de-Ocariz M, Ruiz-Maldonado R. Características clínicas y demográficas en una cohorte de niños mestizos mexicanos con hemangioma infantil. Dermatol Rev Mex 2014;58(3):215-224.

Liang MG, Frieden IJ. Infantile and congenital hemangiomas. Semin Pediatr Surg. 2014 Aug;23(4):162-7.

Figura 1. Hemangioma infantil superficial. Neoformación color rojo brillante discretamente elevada.

Figura 2. Hemangioma infantil profundo. Neoformación azulada de aspecto nodular.

Ver infografía Regresar

Si tiene alguna duda o comentario, contacte al Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica.

Bienvenid@

Al continuar, aceptas los Términos del servicio y la Política de privacidad de Club de Expertos.

Registrarse

Información personal

Información profesional

Información de la cuenta

Contacto

Si tiene alguna duda o comentario, contacte al Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica.

Iniciar sesión

Olvidé mi contraseña

Atención personalizada

Si tiene alguna duda o comentario, contacte al Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica

Atención personalizada

Si tiene alguna pregunta referente a algún producto, requiere información específica sobre nuestros descubrimientos, o requiere más información, nuestro gerente médico Expanscience, está para apoyarlo:

Concurso

Si usted está interesado en participar en el Concurso para Pediatras #ByeByeDermatitis #Mustela por favor compartirnos los siguientes datos: