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Escrito por: Helena Vidaurri de la Cruz
Especialidad: Dermatóloga Pediatra
Fecha de publicación: 12-12-2023
Escrito por: Helena Vidaurri de la Cruz
Especialidad: Dermatóloga Pediatra
Fecha de publicación: 12-12-2023
Nuestra piel es una frontera altamente eficiente. Por un lado, mantiene los líquidos y proteínas en el interior, y por el otro, impide la entrada de gérmenes patógenos. Cuando se produce una herida, ingresan a los tejidos estériles los gérmenes que viven en la superficie y los del medio ambiente. Es entonces cuando se produce una infección de la piel y los tejidos blandos. La mayor parte del tiempo, los agentes causales son bacterias. Cuando se diagnostican oportunamente y se tratan de manera adecuada, dichas infecciones se resuelven rápidamente. Sin embargo, ante circunstancias que comprometen la función inmunológica, pueden agravarse, amenazar la vida, complicarse con afección a otros órganos, e incluso ocasionar la muerte. Trataremos en esta ocasión las características clínicas del impétigo, la foliculitis, la furunculosis, la erisipela, la celulitis y la fascitis necrosante.
Es la infección más frecuente de la piel. Se produce cuando el estafilococo dorado, y/o el estreptococo beta hemolítico del grupo A ingresan a la piel después de una herida superficial, como un raspón, o una picadura por insecto que se ha rascado. Los factores de riesgo para la aparición del impétigo incluyen: mala higiene, hacinamiento, y condiciones de sanidad deficientes. La proporción de estafilococo resistente a meticilina (SARM) como agente causal, depende del entorno en que nos encontremos. Es más probable encontrar SARM en pacientes que han recibido antibióticos recientemente, o que han estado hospitalizados, o en contacto con familiares hospitalizados.
El cuadro clínico incluye eritema, pápulas que evolucionan a vesículas frágiles que, al romperse, dejan costras melicéricas (amarillentas a grisáceas). Se acompaña de prurito discreto, y no se presentan síntomas sistémicos. Cuando aparece en la piel sana alrededor de los orificios naturales: ojos, nariz, boca, región anal; se llama impétigo primario. Por otro lado, cuando aparece sobre piel previamente enferma, por ejemplo, después de una picadura de insecto, o sobre dermatitis atópica, se llama impétigo secundario.
El manejo del impétigo depende de la extensión que ocupe. Si ocupa menos del 2% de la superficie corporal del individuo, corresponde tratarlo con medidas tópicas. Recordemos que la medición de la superficie corporal se realiza con la regla de los 9 para pacientes quemados, y que, la palma de la mano del paciente ocupa el 1% de la superficie.
Se debe realizar aseo de las áreas afectadas con agua y dermolimpiadores gentiles, como syndets, dos veces al día, y posteriormente aplicar antibióticos tópicos, como: mupirocina tópica al 2%, o ácido fusídico al 2%, (crema o ungüento), 2 veces al día, por 7 días. Cuando hay abundantes costras melicéricas, conviene retirarlas con soluciones antisépticas gentiles, como subacetato de aluminio, y luego aplicar el antibiótico.
Cuando la extensión del impétigo es mayor al 2% de la superficie corporal se requiere, además, tratamiento sistémico. La elección del antibiótico depende de la ecología del entorno del paciente, así como de sus factores de riesgo individuales: inmunosupresión, obesidad, diabetes, uso de inmunosupresores o de quimioterapia, etcétera. Si se sospecha que el estafilococo sea sensible a meticilina, se puede tratar con dicloxacilina o cefalexina. Si, por el contrario, se sospecha de SARM, se debe manejar con clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato, rifampicina, o de acuerdo con el antibiograma en casos específicos. En el impétigo secundario, además, se deberá tratar la dermatosis subyacente de manera específica.
El diagnóstico del impétigo es clínico. En pacientes con evoluciones prolongadas o difíciles, puede requerirse cultivo, antibiograma, e incluso consideración de diagnósticos diferenciales, como: dermatitis por contacto alérgica o por irritante primario, exantemas virales o farmacodermias.
La evolución natural del impétigo es hacia la autolimitación. Sin embargo, las complicaciones de infecciones por estafilococo y estreptococo son graves, por lo que siempre se debe dar tratamiento antibacteriano, sea tópico, sistémico o ambos. Las complicaciones señaladas incluyen: erisipela, celulitis, fascitis necrosante, escarlatina, síndrome escarlatiniforme, síndrome de choque tóxico, síndrome de la piel escaldada, fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica.
El folículo pilosebáceo es un anexo de la epidermis. Al tracto de salida del pelo se une el conducto de la glándula sebácea, y el músculo erector del pelo se inserta en la prominencia, que es el segmento del folículo en el que se encuentran las células madre del tallo piloso. La infección del folículo es superficial cuando se encuentra por arriba de la prominencia, como la foliculitis, y es profunda cuando se encuentra por debajo de ella, como la furunculosis.
Ambas son infecciones frecuentes en la piel cubierta por pelo, sea: vello, pelo sensible a estímulos hormonales, o pelo de la piel cabelluda. Ocurren a partir de heridas pequeñas, por ejemplo, las que se presentan después del rasurado, o las que ocurren por maceración, cuando las condiciones ambientales son calurosas y húmedas.
La foliculitis se presenta con pústulas frágiles atravesadas por el tallo piloso, habitualmente son asintomáticas. En cambio, la furunculosis se presenta con los signos y síntomas propios de la inflamación: rubor, aumento de volumen, dolor, y calor local. Ocasionalmente, se fusionan varios furúnculos formando un carbunco o ántrax. En estos casos, además, se puede agregar fiebre al cuadro clínico.
El agente causal más frecuente es el estafilococo dorado. Sin embargo, los pacientes que se rasuran la piel corporal mientras se dan un baño de tina con agua caliente, están expuestos a presentar foliculitis por Pseudomonas aeruginosa, que es una bacteria Gram negativa. Es importante interrogar la circunstancia en la que se produjo la herida por la que ingresó el agente bacteriano, ya que se requerirá un antibiótico diferente para Gram negativos.
Si la extensión de la foliculitis es pequeña, afectando algunos folículos, el tratamiento puede ser tópico, como se señaló en el impétigo. Sin embargo, cuando la foliculitis ocupa un área más extensa, ante factores de riesgo de inmunosupresión como: obesidad, diabetes, falta de respuesta a las medidas tópicas, o con episodios repetidos; se requiere tratamiento sistémico, sea oral o intravenoso, de acuerdo con las circunstancias del paciente. Para la furunculosis siempre se requerirá tratamiento sistémico. En caso de sospechar infección por Pseudomonas aeruginosa, el tratamiento deberá incluir antibiótico tópico como nadifloxacino, o bien, tratamiento oral con antibióticos cuyo espectro de acción cubra dicho agente. El diagnóstico diferencial de la foliculitis incluye: acné, herpes simple y miliaria.
Además del tratamiento antimicrobiano, se requiere mejorar la técnica de rasurado para prevenir recurrencias. Algunos puntos importantes son: lavar el área con agua y jabón antes de rasurar, utilizar un rastrillo con el menor número de navajas que sea posible, y utilizar un antiséptico de base alcohólica después del rasurado, para fijar las bacterias y esterilizar las heridas microscópicas. El rastrillo se debe lavar y desinfectar después de cada uso, y cambiarse cuando las hojas comiencen a perder el filo, de manera que se disminuya el riesgo de producir heridas con el rasurado.
La erisipela ocurre cuando los agentes patógenos han rebasado la epidermis y se encuentran en la dermis superficial. En cambio, la celulitis se refiere a la invasión del tejido adiposo por los gérmenes. Ambas pueden ocurrir a partir de una infección más superficial que se ha complicado, e incluso después de traumatismos superficiales. La celulitis periorbitaria puede aparecer como complicación de sinusitis bacteriana.
El cuadro clínico de la erisipela incluye: edema localizado en el área afectada, junto con eritema rojo brillante, desnivel entre la piel afectada y la piel sana, dolor local, y síntomas sistémicos de infección. Por su parte, la celulitis presenta eritema rosado, mal delimitado, sin desnivel entre el área afectada y la piel sana, y también se acompaña de dolor local y síntomas sistémicos como fiebre y malestar.
La erisipela se puede complicar con ampollas, formación de abscesos, celulitis, fascitis necrosante, y diseminación linfática de la infección, con lesiones a distancia. Algunos factores de riesgo para la aparición de ambas infecciones incluyen: inmunosupresión, obesidad, diabetes, edema recurrente, e infecciones superficiales de repetición.
El diagnóstico diferencial de la erisipela incluye: trombosis venosa y síndrome compartamental. La celulitis se debe distinguir de otras causas de paniculitis, como la autoinmune, la facticia, la asociada al frío y la asociada a deficiencia de alfa 1 antitripsina. Puede requerirse una biopsia de la lesión en caso de que el diagnóstico de erisipela o de celulitis no sea claro.
El tratamiento de ambas entidades se deberá realizar con antibióticos dirigidos contra estafilococo y estreptococo, por vía sistémica, sea oral o intravenosa, de acuerdo con las características del paciente. Es difícil recuperar un germen a partir de la erisipela y la celulitis, por lo que el tratamiento es empírico, y se deberá ajustar en caso de falta de mejoría, o de empeoramiento clínico. Además, se deben atender los factores de riesgo que fomentaron la infección. En caso de complicaciones, puede requerirse tratamiento quirúrgico, además del manejo antibiótico.
Se trata de la infección bacteriana que afecta la fascia muscular. Ocurre después de traumatismos que pueden ser superficiales, por los que ingresan los gérmenes causales. La etiología microbiana puede ser de agente único, o múltiples, incluyendo: estafilococo, estreptococo, Gram negativos y anaerobios. El foco de diseminación puede también ser una infección en el tubo digestivo o del tracto genitourinario. Los agentes causales producen toxinas inflamatorias y trombosis de los vasos sanguíneos de manera rápida, lo que genera necrosis y empeoramiento clínico en un tiempo corto. Algunos factores de riesgo para la aparición de la fascitis necrosante incluyen: inmunodepresión, diabetes, obesidad, insuficiencia renal crónica, y traumatismos que pueden ser superficiales o extensos, incluyendo raspones, picaduras o mordeduras.
El cuadro clínico incluye: aparición súbita de fiebre, dolor, y signos de inflamación en el área afectada: rubor, aumento de volumen y temperatura, así como limitación funcional. Dichos signos y síntomas se presentan en horas después del traumatismo, y son desproporcionados respecto de las dimensiones de la herida. Con frecuencia los síntomas progresan a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y a choque séptico en menos de 24 horas, por lo que la sospecha clínica es fundamental para tratar de forma oportuna y adecuada.
El manejo de la fascitis necrosante es multidisciplinario: tratamiento antibiótico dirigido contra gérmenes Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, desde el inicio, junto con reanimación con líquidos, electrolitos y aminas vasoactivas, de acuerdo con las necesidades del paciente, y remoción quirúrgica del tejido desvitalizado en cuanto sea posible. Si no se extirpa el tejido necrosado, el pronóstico empeora rápidamente.
Si bien es necesario iniciar con manejo antibiótico de amplio espectro, en cuanto se aisle un agente causal se deberá ajustar el tratamiento, con el fin de limitar o impedir la aparición de resistencias bacterianas. Se debe recordar que la fascitis necrosante puede ser de origen multi bacteriano desde el inicio.
Las infecciones bacterianas de la piel son padecimientos comunes cuyo reconocimiento es fundamental para tratar adecuada y oportunamente. Asimismo, se deben atender los factores que predisponen a los pacientes a tener infecciones a partir de la piel. El tratamiento antimicrobiano empírico deberá dirigirse contra estafilococo y estreptococo, y ajustarse de acuerdo con la evolución y los resultados de los cultivos cuando sea necesario.
Sabemos que el tramiento para los impétigos, así como la furinculosis funcionan bien la muperociina localmente así como
Amociicillina acido clavulanico oralmente, ya si es más complicado pues está la vía sistemática
Comentario por JUAN RAMON el 8 febrero, 2024 a las 1:02 pm