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Nuevos Exantemas

Escrito por: Helena Vidaurri de la Cruz

Especialidad: Dermatóloga Pediatra

Fecha de publicación: 14-10-2020

Escrito por: Helena Vidaurri de la Cruz

Especialidad: Dermatóloga Pediatra

Fecha de publicación: 14-10-2020

Nuevos Exantemas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EXANTEMAS INFECCIOSOS DESCRITOS RECIENTEMENTE.

Se define exantema como la aparición súbita de lesiones cutáneas en dos o más segmentos corporales a partir de un fenómeno sistémico. Aquí se incluyen infecciones, reacciones adversas a alimentos o medicamentos, enfermedades inmunológicas e incluso rechazo de trasplantes.

En la actualidad podemos distinguir alrededor de 35 enfermedades exantemáticas. Es decir, cerca de 35 síndromes clínicos con lesiones cutáneas y síntomas generales propios. La topografía, morfología, síntomas generales y evolución de cada uno es distinta.

En este artículo trataremos los exantemas asociados a 4 procesos infecciosos descritos recientemente: dengue, chikungunya, zika y COVID. Algunas de estas infecciones ocurren en áreas específicas de México, sin embargo, la pandemia actual por SARS-CoV-2 y la coincidencia geográfica de algunos de los agentes causales obligan a realizar diagnóstico diferencial entre estas enfermedades, aun cuando sus mecanismos de transmisión sean diferentes.

DENGUE:

Epidemiología: 

El dengue es una infección cuyo agente causal es el virus del dengue (DENV 1-4) y cuyo transmisor es el mosquito Aedes aegypti.  El dengue es endémico en más de 100 países en el sureste de Asia, África, el Mediterráneo, el Pacífico occidental, México, Centroamérica y el Caribe y en Sudamérica excepto en Uruguay y en las porciones australes de Argentina y Chile (figura 1). Su incidencia ha aumentado en los últimos 50 años. Se estima que ocurren 390 millones de infecciones por dengue al año de las que 96 millones tienen síntomas. Cerca de 4000 millones de personas están en riesgo de infectarse por virus del dengue. El 70% de los casos ocurren en Asia. Durante 2019 se reportó el mayor número de casos de dengue en el mundo: 3.1 millones de casos en la región de las Américas, 25,000 de ellos graves.



En México, durante 2019 se reportaron 41505 casos confirmados de dengue con 191 defunciones. Para la semana 18 de 2020, es decir al 4 de mayo se han reportado 2777 casos confirmados con 11 defunciones. La tasa de letalidad en 2019 fue 0.44 por 100000 casos y en 2020: 0.82.  Los estados de México con más casos son: Veracruz, Tabasco, Jalisco, Guerrero y Nayarit, con el 64% del total. El período con más casos de dengue en México es el segundo semestre del año.

Modo de transmisión:

El virus del dengue es un flavivirus RNA con 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. El mosquito Aedes transmite el dengue después de picar a una persona infectada por el virus. El virus se replica en el intestino del mosquito y posteriormente se disemina a las glándulas salivales. El período de incubación desde la picadura de una persona infectada hasta que el mosquito es capaz de transmitir la enfermedad dura de 8 a 12 días siempre y cuando la temperatura ambiental sea de 25 a 28°C.  Una vez que el mosquito se infecta, puede transmitir la infección el resto de su vida. Conviene recordar que el individuo a partir del cual el mosquito se infecta puede estar sintomático, presintomático o asintomático. El período de viremia en que el mosquito se puede infectar dura habitualmente 4 a 5 días, pero puede durar hasta 12 días. El mosquito Aedes aegypti vive en ambientes urbanos, se mantiene en almacenes de agua domésticos que se encuentran expuestos y se alimenta por las mañanas y al anochecer.

Cuadro clínico.

El dengue afecta a pacientes de todas las edades, se presenta como síndrome gripal que inicia de manera abrupta con:

  • Fiebre alta, de 40°C y 2 de los síntomas siguientes
  • Cefalea intensa, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, náusea, vómito, linfadenopatía y exantema.
  • Su período de incubación es: 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado. Dura 2 a 7 días

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal en la que ocurre defervescencia, choque, hemorragias y falla orgánica múltiple. Los signos de dengue grave ocurren 3 a 7 días después de los primeros síntomas, son: dolor abdominal intenso, vómito persistente, incluso hematemesis, polipnea, gingivorragia, fatiga. La mortalidad sin tratamiento es 20%, con el manejo sintomático se reduce a menos del 1%.Las artralgias y fatiga pueden persistir hasta 2 años.

El dengue grave ocurre principalmente en individuos que ya tuvieron dengue y se infectan por un serotipo diferente y en los niños que cursan su primera infección pero son hijos de madres que son inmunes a dengue. La infección por cualquiera de los serotipos de virus del dengue deja inmunidad permanente contra dicho serotipo y protección cruzada transitoria contra los 3 serotipos restantes. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que si se adquiere dengue por tercera o cuarta ocasión el riesgo de dengue grave es menor.

Exantema por dengue:

El exantema por dengue se presenta en 50 a 82% de los pacientes.

  • En las primeras 24 a 48 hrs hay dilatación capilar que se nota por eritema facial.
  • En el 3º a 6º día a partir de la fiebre se puede presentar un exantema máculo-papular grueso que respeta las palmas y plantas. El exantema se puede resolver o generalizar, e incluir el dorso de manos y pies. De manera característica pueden presentarse islas de piel normal rodeadas de eritema.
  • Las manifestaciones hemorrágicas como petequias, púrpura y equimosis ocurren después del día 4 a partir de la fiebre.
  • El exantema no se relaciona con la gravedad del cuadro clínico.

Diagnóstico:

El diagnóstico de dengue se sospecha ante fiebre y manifestaciones clínicas en los pacientes que se encuentren o hayan visitado áreas endémicas de Dengue, se confirma con medición de anticuerpos IgM en la fase aguda o convalesciente

Diagnóstico diferencial:

Otros síndromes febriles hemorrágicos infecciosos como: chikungunya, zika, Lassa, Marburg, Ebola, fiebre amarilla, paludismo, tifoidea, leptospirosis.

Tratamiento:

El manejo es sintomático. En los casos leves, de manera ambulatoria y en los casos con síntomas de alarma o graves, de manera hospitalaria e incluso en terapia intensiva.

Prevención:

Las campañas de salud pública dirigidas a prevenir el dengue incluyen indicaciones para la población con el fin de disminuir los recipientes donde se puede colectar agua de manera no intencional, puesto que son los sitios donde el vector se reproduce. El uso de mosquiteros, repelentes e insecticidas contribuye importantemente a disminuir la cantidad de vectores y picaduras y por tanto la tasa de infección por dengue.  La vacuna contra dengue está dirigida a las personas de 9 a 45 años que habitan áreas endémicas y que han tenido al menos una infección de dengue, lo que se corrobora por serología.

Bibliografía:

  1. Guzmán MG, Harris E. Dengue. Lancet 2015;385(9966):453-65
  2. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva de dengue y dengue grave. Recuperada de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue el 10 de mayo de 2020
  3. SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con Información al 4 de mayo de 2020 y a la semana 18 del 2019. Recuperado de: https://www.gob.mx/salud/documentos/panorama-epidemiologico-de-dengue-2020. El 10 de mayo de 2020
  4. Mishra AK, George AA, Abhilash KPP. The relationship between skin rash and outcome in dengue. J Vector Borne Dis 2018;55(4):310-4.

 

CHIKUNGUNYA

Epidemiología y modo de transmisión: 

La fiebre chikungunya es una infección viral cuyo agente causal es un alfavirus ARN transmitido por mosquitos, el CHIKV. Chikungunya significa “doblarse” en idioma Kimakonde, que se habla en Tanzania, donde se describió por primera vez la enfermedad en 1952. La enfermedad se ha detectado en más de 60 países de América, África, Asia y Europa. (Figura 2)   El vector de CHIKV es el mosquito Aedes de los géneros aegypti o albopictus, que también es vector para dengue.

Desde 1999 se han presentado brotes en África, las islas del Océano Índico, Asia Sudoriental y Europa. En diciembre de 2013 ocurrieron los primeros casos confirmados en la isla San Martín. Actualmente hay transmisión local en más de 43 países y territorios de las Américas. Hasta 2015 se habían registrado 1379788 casos sospechosos en Estados Unidos, América Latina y el Caribe. Durante 2016 se notificaron 349936 casos sospechosos en las Américas.  En México se reportaron 9 casos confirmados durante 2019, sin defunciones.



Cuadro clínico:

El período de incubación de la fiebre chikungunya es de 1 a 12 días, habitualmente de 3 a 7. Tres cuartas partes de los casos son sintomáticos. Las manifestaciones inician súbitamente con fiebre, artralgia, artritis, mialgia y cefalea. La poliartritis es simétrica, de articulaciones medianas: muñecas, tobillos, rodillas, manos, y es más grave que en otras enfermedades causadas por arbovirus.

La fiebre chikungunya puede acompañarse de artritis de larga duración, se ha llamado reumatismo crónico inflamatorio post-chikungunya y es semejante a la artritis reumatoide o psoriásica.

Puede haber transmisión congénita y perinatal con manifestaciones graves como meningoencefalitis y secuelas neurológicas de larga duración. La tasa de mortalidad es muy baja.

Exantema por Chikungunya: 

El exantema se presenta en 30 a 75% de los pacientes, es máculo-papular, aparece al día 2 a 5 del inicio de la fiebre y se acompaña de prurito discreto. Afecta las palmas y las plantas.

Además del exantema máculo-papular, se puede presentar hiperpigmentación nasal o centrofacial o diseminada con aspecto de pecas o en confeti.

Los niños pueden tener exantema vesiculoampolloso. Algunas manifestaciones menos comunes son púrpura y melanoniquia.

Diagnóstico:

El diagnóstico se sospecha por los signos clínicos y se confirma con detección del RNA viral por PCR en tiempo real y detección de anticuerpos IgM durante la fase aguda.

Diagnóstico diferencial:

Dengue, Ebola, Lassa, parvovirus B19, Ebola, sarampión, hepatitis B, paludismo, leptospirosis, ricketsiosis, gonococcemia,

Tratamiento: 

El tratamiento de la fiebre chikungunya es sintomático.

Prevención:

Al igual que en otras enfermedades transmitidas por vectores, una de las mejores estrategias de prevención es la disminución de la presencia de mosquitos en el ambiente. Esto se logra al utilizar insecticidas y evitar los estancamientos artificiales de agua que son los sitios donde el vector se reproduce.

Bibliografía

  1. Silva LA, Dermody TS. Chikungunya virus: epidemiology, replication, disease mechanisms and prospective intervention strategies. J Clin Invest 2017;127(3):737-49
  2. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva de Chikungunya, recuperada de:  https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chikungunya el 10 de mayo de 2020
  3. Chikungunya – información relevante al 11 de mayo de 2020. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. Gobierno de México. Recuperado de: https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/chikungunya-informacion-relevante el 12 de mayo de 2020
  4. Martínez JD, Cárdenas-de la Garza JA, Cuéllar-Barboza A. Going Viral 2019, Zika, Chikungunya and dengue. Dermatol Clin 2019;37:95-105

 

ZIKA

Epidemiología y modo de transmisión:

La infección por virus zika también se transmite por picadura de mosquitos Aedes aegypti.  El agente causal es un flavivirus RNA que se aisló por primera vez en 1947 en un mono Rhesus en el bosque Zika de Uganda. En 2007 ocurrió un brote importante en Micronesia, en 2013 hubo un brote en la Polinesia francesa que afectó a 270000 personas. En 2015 el virus Zika llegó a América, desde entonces se ha encontrado en 48 países. En México se confirmaron 12935 casos entre 2015 y 2019. Hasta la semana 18 de 2020 se han confirmado 3 casos en México.  Se han detectado 56 casos de síndrome congénito asociado a zika con malformaciones cerebrales entre 2016 y 2018.

Cuadro clínico: 

El período de incubación es de 3 a 14 días. La mayor parte de las personas infectadas son asintomáticas. Los síntomas habitualmente son leves y duran 2 a 7 días, son: fiebre de 37.8 a 38.5°C, exantema, conjuntivitis, artralgias, mialgias, malestar, dolor retro-ocular y cefalea.  La infección durante el embarazo produce microcefalia y otras malformaciones congénitas, así como complicaciones del embarazo: aborto espontáneo, óbito y parto prematuro. También puede producir síndrome de Guillain-Barré, neuropatía y mielitis.

Exantema por Zika: 

El 90% de los pacientes con Zika sintomático tienen exantema que aparece entre el día 1 y 4 de los síntomas. Dura 6 días (de 2 a 14) y es máculo-papular, de predominio en el tronco, extremidades y la cara, afecta palmas y plantas y puede tener petequias en el paladar. Algunas manifestaciones menos comunes son: edema facial, trombocitopenia, hipoacusia, uveítis, miocarditis, pericarditis y hematospermia.

Diagnóstico: 

El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico y se corrobora con detección de RNA viral por PCR en tiempo real y medición de anticuerpos IgM e la infección temprana.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial de Zika incluye dengue, chikungunya, paludismo, meningococcemia, farmacodermias, leptospirosis, parvovirus B19.

Tratamiento:

El tratamiento es sintomático

Prevención: 

Igual que otras enfermedades transmitidas por vectores en las que no hay vacuna disponible, se deben prevenir las picaduras por mosquitos y disminuir la presencia del vector con medidas de control ambiental.

Bibliografía

  1. Enfermedad por el virus del Zika. Nota descriptiva de la Organización Mundial de la Salud. Recuperada de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/zika-virus el 12 de mayo de 2020.
  2. Baud D, Gubler DJ, Schaub B, Lanteri MC, Musso D. An update on Zika virus infection. Lancet 2017;390(10107):2099-2109.
  3. Zika – información relevante. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. Gobierno de México. Recuperado de: https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/zika-informacion-relevante el 12 de mayo de 2020
  4. Desglose de casos de síndrome congénito asociado a Zika. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. Gobierno de México. Publicado el 13 de febrero de 2020. Recuperado de: https://www.gob.mx/salud/documentos/desglose-de-casos-de-sindrome-congenito-asociado-a-zika el 12 de mayo de 2020
  5. Martínez JD, Cárdenas-de la Garza JA, Cuéllar-Barboza A. Going Viral 2019, Zika, Chikungunya and dengue. Dermatol Clin 2019;37:95-105

Ver Tabla 1. Diagnóstico diferencial de exantemas en virosis transmitidas por vectores

 



De acuerdo con las estadísticas sobre estas infecciones en México y considerando que el vector que transmite las virosis es el mismo: ante un paciente con exantema máculo papular acompañado de fiebre y síntomas generales, que haya viajado recientemente a los estados de la costa, Morelos o Guanajuato, la enfermedad más probable es dengue. Si el exantema afecta las palmas y plantas, es más probable que se trate de Chikungunya o de Zika, que en la estadística general son menos probables pero pueden ocasionar trastornos neurológicos graves en los pacientes o en los fetos de las mujeres embarazadas.

SARS-CoV-2

Epidemiología y modo de transmisión: 

Desde diciembre de 2019 se detectó en Wuhan, China un brote de neumonía de etiología entonces desconocida. En enero de 2020 se aisló un nuevo coronavirus de estos pacientes, en febrero se le denominó SARS-CoV-2 por el Comité internacional de taxonomía de virus. Se trata de un virus RNA que circula en animales: camellos, gatos, murciélagos.  Otros coronavirus han causado enfermedad respiratoria grave: SARS-CoV en 2003, infectó a 8069 personas y ocasionó 774 defunciones. Desde 2012 y hasta ahora, MERS-CoV ha infectado a 2500 personas y ha causado 850 defunciones. El SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19 hasta el 14 de mayo de 2020 ha infectado a 4307287 personas y ha ocasionado 295101 defunciones en 216 países. En México al 15 de mayo de 2020, hay 42595 casos confirmados, con 4477 defunciones.

COVID-19 es una enfermedad que se transmite por vía respiratoria por pequeñas gotas de saliva desde una persona infectada, sea sintomática, presintomática o asintomática.  Su período de incubación es de 1 a 14 días en la mayoría, con una media de 5 días, puede incubarse en hasta 24 días, afecta a 1.5 varones por cada mujer. Se presenta en pacientes de todas las edades, los grupos de edad más afectados son de 25 a 64 años. Se estima que la tasa de contagiosidad es de 2 a 3.5, es decir, cada paciente puede contagiar a 2 a 3.5 personas.

Cuadro clínico: 

SARS-CoV-2 entra a las células alveolares mediante el anclaje de la proteína S de su superficie al receptor ACE2 que se encuentra en los neumocitos tipo 2 de los alveolos. Ahí se multiplica y detona la producción masiva de citocinas: interferones, interleucinas, factores estimulantes de colonias, etc, lo que produce una tormenta de citocinas, que ocasiona edema, fiebre, daño pulmonar y finalmente síndrome de dificultad respiratoria y falla orgánica múltiple. El receptor ACE2 también se encuentra en el intestino delgado, riñón y testículos, por lo que los síntomas de inicio pueden ser también digestivos, con diarrea.

Los síntomas de COVID-19 son: fiebre, tos seca, fatiga, mialgia, disnea. Hacia la primera semana de la infección pueden desarrollar neumonía y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La mayor parte de quienes se contagian de SARS-CoV-2 presentan síntomas leves, sin embargo, se calcula que 25% de los pacientes requerirán cuidados intensivos y que 10% requieren ventilación mecánica. La enfermedad es más benigna en niños y adultos jóvenes.

La tormenta de citocinas es responsable de fenómenos trombóticos en la fase tardía. Los pacientes con comorbilidades: obesidad, cardiopatía, diabetes e insuficiencia renal tienen mayor gravedad y riesgo de mortalidad.

Exantema: 

Las manifestaciones cutáneas en pacientes con COVID-19 se han descrito de manera paulatina. Hasta ahora se han propuesto lesiones acompañantes de 2 períodos distintos de la enfermedad, en el momento de la infección, en algunos pacientes las lesiones cutáneas anteceden a los síntomas respiratorios, y en la fase tardía, junto con los fenómenos trombóticos.

Ver Tabla 2. Manifestaciones cutáneas en pacientes con COVID-19 según la etapa de infección



Diagnóstico:

El diagnóstico de COVID-19 es de sospecha clínica y epidemiológica y se corrobora con RT-PCR en hisopado nasofaríngeo. Se puede confirmar infección activa por medición de IgM e infección pasada por medición de IgG

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial es amplio, incluye farmacodermias, dengue y otras arbovirosis, sarampión, varicela, urticaria, etc

Tratamiento:

El tratamiento de COVID-19 es sintomático. Algunos pacientes requieren asistencia ventilatoria. Se están llevando a cabo diferentes protocolos para evidenciar el papel de los medicamentos en el tratamiento de la enfermedad.

Prevención: 

En virtud de que no hay aún vacuna disponible para prevenir la infección por SARS-CoV-2 la mejor manera de prevenirlo es disminuir el contacto social, aseo frecuente de las manos, y solicitar atención médica ante síntomas de la enfermedad.

Bibliografía

  1. Plapp F. The COVID-19 pandemic: a summary. The Pathologist. Publicado el 19 de marzo de 2020. Recuperado de: https://thepathologist.com/subspecialties/the-covid-19-pandemic-a-summary el 10 de mayo de 2020.
  2. International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV): https://ictv.global/taxonomy
  3. Pandemia COVID-19, Organización Mundial de la Salud, recuperado de https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 el 15 de mayo de 2020.
  4. COVID-19 México. Recuperado de: https://coronavirus.gob.mx/datos/ el 15 de mayo de 2020.
  5. Yang CL, Qiu X, Zeng YK, Jiang M, Fan HR, Zhang ZM. Coronavirus disease 2019: a clinical review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020;24(8):4585-96
  6. Maggi E, Canonica GW, Moretta L. COVID-19: unanswered questions on immune response and pathogenesis. J Allergy Clin Immunol; 2020, doi: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.05.001
  7. Fernandez-Nieto D, Ortega-Quinajo D, Jimenez-Dauhe J, Burgos-Blasco P, de Perosanz-Lobo D, Suárez-Valle A, Cortés-Cuevas JL, Carretero I, García del Real CM Fernandez.Guarino M. Clinical and histological characterization of vesicular COVID-19 rashes: a prospective study in a tertiary care hospital. Clin Exp Dermatol 2020 https://doi:10.1111/CED.14277
  8. Jiménez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Saceda-Corralo D, Fernández-Nieto D. Erythema multiforme-like eruption in patients with COVID-19 infection: clinical and histological findings. Clin Exp Dermatol 2020 https://doi:10.111/CED.14281
  9. Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Ruiz-Villaverde R, González-Cruz C, Romani J, García-Doval I. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol 2020 https://doi:10.1111/BJD.19163
  10. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, Bonanomi E, D’Antiga L. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentro of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study.  The Lancet 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31103.X

Comentarios

Muy buena información precisa y concisa,, solo me gustaría mas imágenes de pacientes con estas cuatros enfermedades para que se aun mas completa, es mi punto de vista.
Muchas gracias

Comentario por Luis Antonio el 11 noviembre, 2020 a las 12:05 am

Muchas gracias por su comentario, Dr. Bojorquez; sin duda contemplaremos la sugerencia.

Comentario por Club de Expertos el 19 noviembre, 2020 a las 4:13 pm

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Muy buena información precisa y concisa,, solo me gustaría mas imágenes de pacientes con estas cuatros enfermedades para que se aun mas completa, es mi punto de vista.
Muchas gracias

Comentario por Luis Antonio el 11 noviembre, 2020 a las 12:05 am

Muchas gracias por su comentario, Dr. Bojorquez; sin duda contemplaremos la sugerencia.

Comentario por Club de Expertos el 19 noviembre, 2020 a las 4:13 pm

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